SERVE-HF studiedesign
SERVE-HF var den første langsiktige, randomiserte og kontrollerte internasjonale multisenterstudien designet for å vurdere virkningene av adaptiv servoventilasjon (ASV) på morbiditet og mortalitet hos pasienter med symptomatisk kronisk hjertesvikt (HF) med nedsatt venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF ≤ 45 %) og predominant sentral søvnapné – Cheyne-Stokes-respirasjon (CSA–CSR).
SERVE-HF studiedesign6
1325 inkluderte pasienter
651 registrerte hendelser
91 studiesentre
215 steder
24 måneders minimum oppfølgingsperiode
312 pasienter registrert i den viktigste understudien.
Studiemetodologi
Primært endepunkt ble oppnådd i april 2015
Start av ASV-behandling
Titrering av ASV ble utført på sykehuset ved hjelp av polysomnografisk eller polygrafisk overvåking. Det ble brukt standardinnstillinger (ekspiratorisk positivt luftveistrykk, 5 cm H2O; minimal trykkstøtte, 3 cm H2O; og maksimal trykkstøtte,10 cm H2O). Det ekspiratorisk positive luftveistrykket ble økt manuelt for å kontrollere obstruktiv søvnapné (OSA), og den maksimale trykkstøtten ble økt for å kontrollere CSA. En helmaske ble anbefalt ved start av ASV. Pasientene ble rådet til å bruke ASV-apparatet i minst 5 timer per natt, 7 dager per uke. Etterfølgelse av behandlingsopplegg ble definert som ASV-bruk i gjennomsnitt minst 3 timer per natt.
Oppfølging
Klinikkbesøk fant sted ved påmelding til studien, etter 2 uker, ved 3 og 12 måneder samt deretter hver 12. måned til studien ble avsluttet. Pasienter i ASV-gruppen ble diagnostisert polygrafi eller polysomnografi ved hvert besøk, og data fra ASV-apparatet ble lastet ned.
Stor understudie
312 av pasientene som var involvert i SERVE-HF, ble også inkludert i understudien som tok sikte på å vurdere endringer i LVEF målt ved ekkokardiografi fra baseline til 12 måneder som dets primære endepunkt. Den var også designet for å undersøke endringer i ventrikkelfunksjon og remodellering, biomarkører som hjernenatriuretisk peptid (BNP), sykdomsspesifikk livskvalitet, kognitiv funksjon, angst og depresjon samt søvn og respiratoriske parametre.
SERVE-HF studieresultater
Resultater fra den innledende SERVE-HF studien
SERVE-HF ”intention to treat”-analysen viste at ASV ikke hadde effekt på det primære endepunktet: sammensatt av dødsfall uansett årsak, livreddende kardiovaskulære inngrep eller uplanlagte sykehusinnleggelser knyttet til hjertesvikt (HF).1
Risiko for kardiovaskulær død observert i SERVE-HF er bekreftet som et ekte klinisk funn
Etter ytterligere robuste statistiske analyser er det nå mulig å redusere eventuelle mistanker som potensielt forstyrrende faktorer, som at lav compliance med ASV eller høy cross-over mellom de randomiserte gruppene, kan ha forårsaket eller i vesentlig grad bidratt til observert risiko for død.2
On-treatment analysene bekrefter at cross-over og compliance ikke endret risikoen for død i SERVE-HF.
Mortalitetsrisikoen ble kun sett hos pasienter med systolisk hjertesvikt og predominant sentral søvnapné.
En robust statistisk metode kalt multivariat- og multi-state-modell, er brukt i SERVE-HF-studien.3
De viktigste funnene er:
• Risiko for plutselig død, noe som sannsynligvis er knyttet til arytmi
• Det er et klart, statistisk signifikant forhold mellom mortalitetsrisikoen og pasientens venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF), dvs. at risikoen er størst hos de med lavest ejeksjonsfraksjon.
Assosiasjoner mellom adaptiv servoventilasjonsbehandling og kardiovaskulær død uten tidligere sykehusinnleggelse for forverring av hjertesvikt eller livreddende hendelse
Som et resultat kan vi bekrefte at den observerte mortalitetsrisikoen oppstår hos pasienter med LVEF ≤ 45 %, og at de skadelige effektene av ASV korrelerer med eksisterende systolisk venstre ventrikkelsvikt.
Kontraindikasjon: ASV-behandling er kontraindisert for bruk hos pasienter med kronisk, symptomatisk hjertesvikt (NYHA 2-4) med nedsatt venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF ≤ 45 %) og moderat til alvorlig predominant sentral søvnapné.
* Justert for implanterbar hjertestarter (ICD), verdier for Cheyne-Stokes-respirasjon (CSR) ved baseline og venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF) ved baseline.
ASV har muligens ingen negativ påvirkning på LVEF3
Den store SERVE-HF-studien viste at ASV muligens ikke har noen effekt på venstre ventrikkelfunksjon eller remodellering, og påvirker ikke systemiske markører forbundet med hjertesviktssyndromet, som sirkulerende nevrohormoner.
Det var heller ingen signifikant økning i sykehusinnleggelser på grunn av forverret hjertesvikt i studien.4 Muligheten for at mortalitetsrisikoen skyldes forverring av venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon, virker derfor svært liten.
Mortalitetsrisikoen i SERVE-HF er ikke relatert til mengden lufttrykk pasienten har mottatt.5
Muligheten for at bruk av for mye inspiratorisk positivt luftveistrykk kan være en årsak til mortalitetsrisikoen, virker nå svært liten. En ny undergruppeanalyse har bekreftet at risikoen ikke har noen sammenheng med omfanget av inspiratorisk positivt luftveistrykk som gis, noe som ble individuelt justert for hver pasient i studien.
Konklusjon
Vi kan derfor konkludere med at ASV kan bli en skadelig intervensjon i nærvær av signifikant venstre ventrikkel-dysfunksjon og predominant sentral søvnapné. Personer med forstørrede og svekkede venstre ventrikler er en spesielt sårbar gruppe, der noen også kan ha risiko for plutselig hjertestans pga. samtidig eksisterende arytmier. I gjeldende klinisk praksis har dette ført til økende bruk av implanterbare hjertestartere (ICD).
ASV-behandling er kontraindisert for bruk hos pasienter med kronisk, symptomatisk hjertesvikt (NYHA 2-4) med nedsatt venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF ≤ 45 %) og moderat til alvorlig predominant sentral søvnapné.
Pasienter med LVEF >45 % fortsetter å være egnede kandidater for ASV
Ekspertuttalelser er samstemt i at pasienter med LVEF >45 % fortsatt er kvalifisert for ASV når det foreligger en klinisk begrunnelse for bruk av dette.6,7,8,9
Implikasjoner for klinisk praksis
Redusert LVEF bør utelukkes før bruk av ASV11
SERVE-HF identifiserte en bestemt risikoutsatt pasientpopulasjon. De skadelige effektene av ASV korrelerer med eksisterende systolisk venstre ventrikkelsvikt, og mortalitetsrisikoen er knyttet til pasienter med LVEF <45 %. ASV-behandling er kontraindisert for bruk hos pasienter med kronisk, symptomatisk hjertesvikt med nedsatt venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF ≤ 45 %) og moderat til alvorlig predominant sentral søvnapné. Redusert LVEF bør utelukkes før bruk av ASV.11 Det er derfor viktig å sikre at LVEF er >45 %, og ekkokardiografi anbefales for dette formålet.
Enkelte pasienter – spesielt hvis de er henvist av kardiolog – kan allerede ha fått utført ekkokardiografi, og det kan dermed være verdt å sjekke journalnotatene. Hvis ikke kan en kardiologisk henvisning være verdt å vurdere, siden en stor andel pasienter med søvnrelatert respirasjonsforstyrrelse har en form for underliggende hjertesykdom.
Pasienter med LVEF >45 % fortsetter å være egnede kandidater for ASV
Mortalitetsrisikoen observert i SERVE-HF ble sett hos en høyrisikogruppe av pasienter med systolisk hjertesvikt og predominant sentral søvnapné. Denne gruppen er ikke representativ for alle pasienter som kan være kvalifisert for ASV-behandling.
Etter å ha blitt informert om disse funnene, er eksperter1,2,3,4 i feltet enige om at pasienter med LVEF ≥ 45 % fortsatt er kvalifisert for ASV når det er klinisk begrunnelse for bruk av dette.
Fra mai 2015 har de franske og tyske helsemyndighetene blitt enige om å begrense kontraindikasjonen til hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon på ≤ 45 %.5
Ekspertuttalelser bekrefter at ASV er egnet i disse ulike situasjonene:1,2,3,4
- Hjertesvikt med normal ejeksjonsfraksjon
- CSA knyttet til langvarig opioidbehandling uten alveolær hypoventilasjon
- Idiopatisk CSA eller Cheyne-Stokes-respirasjon
- Kompleks/nyoppstått/resistent sentral søvnapné
- Sentral søvnapné etter hjerneinfarkt.
Ekspertenes uttalelser
French Language Pneumology Society
Det var viktig å [sikre] at disse resultatene, som ble hentet ut fra en svært bestemt populasjon bestående av personer med dårlig helse, og som ikke representerer de fleste gjeldende indikasjonene på ASV, [ikke ville bli ekstrapolert overfor] patologier med ulike mekanismer og der effekten av ASV er opprettholdt. Dette er selvsagt tilfelle ved behandling av sentral søvnapné som en sekundær tilstand etter et slag eller relatert til et komplisert søvnapnésyndrom. Men det gjelder også hjertesvikt med normal ejeksjonsfraksjon.
French Society of Sleep Research and Medicine
Data fra litteraturen fremmer fortsatt bruk av ASV ved forskjellige indikasjoner, inkludert hjertesvikt med normal LVEF, komplisert søvnapnésyndrom, opioidindusert sentral søvnapné, idiopatisk sentral søvnapné og sentral søvnapné på grunn av hjerneslag.
German Society of Sleep Research and German Society of Sleep Medicine Pneumology
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Det bør understrekes at alle uttalelsene kun gjelder pasienter med hjertesvikt iht. New York Heart Association Functional Classification II-IV (NYHA II-IV) og en ejeksjonsfraksjon på ≤ 45 %. Det er hvis behandlingen kan fortsette uendret hos pasienter:
• med mindre svekket hjertefunksjon
• der sentral søvnapné ikke er predominant
• der behandlingen utføres på grunn av andre underliggende sykdommer (f.eks. samtidig eksisterende søvnapné, komplisert søvnapné, søvnapné og opiatindusert sentral søvnapné).
American Academy of Sleep Medicine
Adaptiv servoventilasjon (ASV) rettet mot å normalisere apné-hypopné-indeksen (AHI), kan brukes til behandling av CSAS relatert til kronisk hjertesvikt hos voksne med ejeksjonsfraksjon >45 % eller mild CSAS relatert til kronisk hjertesvikt.
Mer om sentral søvnapné
FACE-studien
FACE-studien vil gi langsiktige data om sykelighet og dødelighet av hjertesvikt (både HFrEF og HFpEF) pasienter som bruker ASV.
Big data-analyse av CSA under CPAP-terapi
Sentral søvnapné under CPAP-terapi: første innsikt fra en big data-analyse.
Behandlingsalternativer for CSA
Det kan være utfordrende å behandle pasienter med sentral søvnapné. Lær mer om CSA-behandlingsalternativer.
Referanser:
ASV-behandling er kontraindisert for bruk hos pasienter med kronisk, symptomatisk hjertesvikt (NYHA 2-4) med nedsatt venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF ≤ 45 %) og moderat til alvorlig predominant sentral søvnapné.
- Cowie MR & al. Adaptive Servo-Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure. New England Journal of Medicine, 2015 Sep 17;373(12):1095-105.
- Woehrle H, Cowie MR, Christine Eulenburg C et al. Adaptive servo ventilation for central sleep apnoea in heart failure: results of the SERVE-HF on-treatment analysis. submitted to JAMA and presented at ATS congress 2016.
- Eulenburg C & al. Mechanisms underlying increased mortality risk in patients with heart failure and reduced ejection fraction randomly assigned to adaptive servoventilation in the SERVE-HF study: results of a secondary multistate modeling analysis. Lancet Respiratory Medicine, 2016 Aug 31, pii: S2213-2600(16)30244-2.
- Cowie MR, Woehrle H, Karl Wegscheider K et al. Adaptive Servo-Ventilation for Central Sleep Apnoea in Systolic Heart Failure: Echocardiographic, cMRI and biomarker results of the major substudy of SERVE-HF (Major sub-study – presented at ATS. Submitted to Eur Heart J).
- Woehrle et al. Adaptive Servo-ventilation (ASV) pressures and cardiovascular mortality risk in SERVE-HF. European Respiratory Journal, 2016 Sept 01, volume 48, issue suppl 60.
- Cowie et al. Eur J Heart Fail 2013;15:937-43.
- Randerath W et al. ERJ Express. Published on December 5, 2016 as doi: 10.1183/13993003.00959-2016.
- Aurora et al. Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 12, No. 5, 2016 http://dx.doi.org/10.5664/jcsm.5812.
- d’Ortho et al. European Respiratory & Pulmonary Diseases, 2016;2(1) http://doi.org/10.17925/ERPD.2016.02.01.
- Priou P & al. Adaptive servo-ventilation: How does it fit into the treatment of central sleep apnoea syndrome Expert opinions. Revue des Maladies Respiratoires, 2015 Dec, 32(10):1072-81
- d’Ortho et al. European Respiratory & Pulmonary Diseases, 2016;2(1):Epub ahead of print. http://doi.org/10.17925/ERPD.2016.02.01.1
- Aurora RN & al. Updated Adaptive Servo-Ventilation Recommendations for the 2012 AASM Guideline: «The Treatment of Central Sleep Apnea Syndromes in Adults: Practice Parameters with an Evidence-Based Literature Review and Meta-Analyses». Journal of Clinical Sleep Medicine, 2016 May 15, 12(5):757-61.
- AirCurve 10 CS PaceWave clinical manual July 2015